Особенности протезирования на имплантах при полной вторичной адентии у пожилых пациентов.

Психологические аспекты вопроса. Оценка улучшения качества жизни запротезированных пациентов.

 

Берёзовая Анна Юрьевна

 

 

Проблема полноценной реабилитации беззубых пациентов актуальна так, как значительная часть людей пожилого возраста в Украине и за рубежом страдают от полного отсутствия зубов и от недостатков полного съёмного протезирования. По  данным  Всемирной  организации  здравоохранения  полное  отсутствие  зубов  наблюдается у  около  15%  взрослого  населения  нашей  планеты (Параскевич В.Л., 1999). Главное  место  среди  них   занимают  пациенты  с  проблемами  протезирования  беззубой  нижней  челюсти – 65,4%.  Кроме  того, 29,4%  больных  с  полным  отсутствием  зубов  не  пользуются  съемными  протезами  из-за  клинических  и  лабораторных  факторов (Садыков М.И., Меленберг Т.В., 2002).

Для того, чтобы оценить степень ухудшения качества жизни пациентов, следует отметить, что при полном отсутствии зубов нарушаются функции жевания, речи, при этом, снижение прикуса приводит к органическим изменениям и болям в височно-нижнечелюстном суставе, и конечно же, отсутствие эстетики, в итоге приносят человеку морально-психологические страдания.

Что касаемо полного съёмного протезирования, то мы, стоматологи-ортопеды, должны осознать, что не в силах изготовить съёмные протезы, особенно на беззубые челюсти, которые хоть отдалённо могли бы заменить человеку отсутствующие зубы. Ни какие клеи не способны вернуть ему ощущение своих естественных зубов. Зубов, которые не выпадают, которыми можно принимать нормальную привычную пищу, или которыми можно хотя бы улыбаться. [1]

По результатам многочисленных исследований, проведённых Заблоцким Я.В., основными причинами неудовлетворённости полными съёмными протезами опрошенной группой пожилых пациентов  являются: у 82,1% из них - недостаточная фиксация в полости рта; также у 73,2% - невозможность полноценного пережевывания пищи; у 57,1% - нарушение речи и у 37,5% - болевые ощущения, а также, психологический дискомфорт при общении из-за опасения, что протез выпадет при разговоре.  [2]

При попытках ноше­ния одного или двух протезов у пациентов появляются жалобы на рвотный рефлекс, хроничес­кие боли и появление наминок, неточ­ность подгонки протеза, негативно отра­жающаяся на функциях, например жева­нии. Закрытие слизистой оболочки может приводить к острым и хроническим стоматитам, вызван­ным протезами, так как в обычных акриловых протезах почти всегда есть остаточный мономер. У некоторых пациентов в дополнение к этим проблемам есть еще и нежелание носить полный съемный протез, так как это ассоциируется со ста­рением, расстройством от потери зубов и чувством неполноценности, связанным с болезнью.

Важно подчеркнуть, что со временем при отсутствии протезирования или при ношении съёмных протезов, атрофия костной ткани прогрессирует, ухудшается клиническая ситуация для фиксации протезов, в итоге, и врачи, и пациенты сталкиваются с огромной проблемой невозможности полноценной реабилитации пожилых людей с полной вторичной адентией.

Эту ситуацию может кардинально изменить только стоматологическая имплантация, методика, введённая в клиническую практику более 40 лет назад и на сегодняшний день достигшая больших успехов. К огромному сожалению, наше общество не владеет достоверной информацией о функциональной ценности имплантации, расширению возрастных и клинических показаний к её проведению.

Конечной  целью  протезирования  пациентов  при  полной  потере  зубов  является  восстановление  зубочелюстной  системы  в  функциональном и эстетическом  отношении, а так же в необходимости   добиться  устойчивой  фиксации  и  стабилизации  протезов. В зависимости от клинической ситуации и количества установленных имплантов, для беззубой нижней челюсти желательно минимум 4 импланта (реже 2), верхней - 6 (реже 4), подбираются разные виды ортопедических конструкций. При планировании конструкций зубных протезов необходимо стремиться к обеспечению парасагиттальной стабилизации или стабилизации по дуге, а также желательно передаче жевательного давления на имплантат по его вертикальной оси для исключения перегрузки импланта. [4]

Лечение может заключаться в изготовлении одного про­теза или комбинации из любых двух про­тезов, если у пациента полное отсутствие зубов. Следовательно, зубной ряд на верхней челюсти может быть восстанов­лен с помощью традиционного полного съемного протеза, полного протеза с опо­рой на имплантаты или несъемного про­теза. [3]

Несъемные зубные протезы следует изготавливать в тех случаях, когда клинически имеется оптимальное соотношение количества опор и искусственных зубов, а именно 1:1 — 1:1,5, а также соблюдать соотношение жевательной и опорной площадей в области жевательных зубов 1:6. Это позволяет придать системе более физиологическое положение. [4] При полном отсутствии зубов несъем­ный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии 4-6 внутрикостных имплантов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, ба­лочной или замковой фиксацией.

Особо обсуждается вопрос конструи­рования окклюзии при обширных и пол­ных протезах на имплантатах. Рекомен­дуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в централь­ной окклюзии и дезокклюзия их при вы­движении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постанов­ка зубов с передним направляющим ком­понентом предполагает смыкание по ти­пу «ступка-пестик» невысокого язычно­го бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклю­зию. Такая постановка зубов разгружает импланты. [5]

Полное восстановление зубного ряда с помощью несъемной конструкции проводится путём фиксации протеза на укороченную балку, которая вы­ступает на 10-13 мм (1-1,5ед) за самый дистальный имплантат с каждой стороны. При конструировании несъемного протеза следует стремиться моделировать жевательную поверхность коронок на 1/3 меньше площади естественных зубов при умеренно выраженном экваторе. На нижней че­люсти стандартные абатменты поддерживают литую балку, сконструированную так, что есть просвет между протезом и слизистой обо­лочкой (так называемое про­мывное пространство). На нижней челюсти абатменты не видны при сильных движениях губ при смехе и разговоре, однако они да­ют возможность более просто очищать пространство под протезом. В случае если альвеолярный отросток требует восполнения значительного объе­ма костной ткани, для воссоздания дуги и поддерживающих тканей используется комбинация металлического сплава и ак­риловой пластмассы. Несъемный протез на нижней челюсти, занимающий меньше места в полости рта, может быть антагонистом полного съем­ного протеза верхней челюсти, если по­следний обладает хорошей ретенцией. [3]

Если клиническая ситуация (недостаточный уровень костной ткани)  не позволяет установить достаточное количество имплантов, что является определяющим фактором отказа от несъёмной конструкции, то отдаётся предпочтение съёмным протезам с различными видами фиксации на импланты , так называемые гибридные протезы. Хорошую стабильность полному съемному протезу можно обеспечить небольшим ко­личеством имплантатов, установленных в беззубую челюсть (обычно 2 на нижней и 4 на верхней челюсти). Два имплантата, как правило, обеспечивают значительную стабильность, однако поддерживать протез они будут вместе со слизистой оболочкой, покрытой базисом протеза.

Полный съемный протез с опорой на имплантаты - определя­ющие факторы:

•   Адекватное количество/качество кости минимум для 2 имплантатов;

•   Стабильность протеза будет лучше за счет крепления на имплантатах, нахо­дящихся в атрофичной челюсти;

•   Повышение резистентности, позволяю­щее улучшить расположение зубов

в зубной дуге;

•   Искусственная альвеолярная часть протеза будет обеспечивать поддержку мягким тканям лица;

•   Окклюзионную поверхность можно адаптировать к съёмному протезу на верхней челюсти;

•   Окклюзионные взаимоотношения тако­го протеза с противоположным проте­зом, который не имеет адекватной под­держки со стороны мягких тканей, улучшают стабильность последнего;

•   Легче проводить гигиену полости рта; [3]

Концепции лечения, включающие в себя съемные супраструктуры.

1.Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи зам­ков в виде шарика и муфты. Два импланта с замками в виде ша­рика и муфты являются простым и эко­номически эффективным методом фик­сации существующих или новых полных съемных протезов. Протез может хорошо функционировать только  на  шариках и муфтах, если имплантаты будут уста­новлены так,  чтобы  фиксировать его правильно и предотвращать травматиче­ское   опрокидывание   и   раскачивание протеза. Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для ста­билизирования существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченной способностью перено­сить стресс и сомнительной способнос­тью адаптироваться к новому протезу. При условии, что вы­полнен правильный план протезирова­ния, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его границ.

Dalbo-Classic шариковый и муфтовый замок.

Шаровидная патрица и гильзообразная матрица изготовлены из сплава с вы­соким содержанием золота. PVC-кольцо предохраняет от проникновения пласт­массы в промежуток между пластинкой и матричной частью, зафиксированной в базисе съемного протеза.[6]

2. Магниты — это так­же простой метод для фиксирования протезов. Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фик­сирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных сдвигаю­щих сил. В результате это приводит к не­достаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно вы­сокой стираемости.

3.    Системы  на  балках  представляют  преимущество  протеза  на  имплантатах,  в  силу  того,  что  они  являются  структурой  повышенной  прочности  и  надежной  фиксации  и  осуществляют  необходимое  перераспределение  функциональных  нагрузок. Совмещение  двух  систем  дает  возможность  противостоять  проблеме  диспараллельности  вживленных  имплантатов  и  в  то  же  время  создает  прочную  структуру,  обладающую  хорошей  ретенционной  характеристикой  при  сохранении  важнейшего  преимущества  перераспределения  функциональной  нагрузки. 

Наиболее распространенные типы балок:

• Балка Dolder® (яйцевидная в поперечном сечении), обычный и мини  варианты: балка Dolder® представляет собой удерживающий элемент с тремя степенями свободы (транслатеральные и вращательные движения).
• Атачмен (фиксатор) балки Dolder®, "U"-образный в поперечном сечении: аттачмен балки представляет собой жесткий фиксирующий элемент без свободы вращательных движений.
• Круглая балка представляет собой удерживающий элемент только с одной  степенью свободы (транслатеральные движения).[6]

 

Отдельные сегменты балки размещаются между абатментами. 

Необходимо уделять внимание созданию пространства между балкой и десной (минимально 2 мм) для облегчения адекватной чистки и профилактики патологии слизистой оболочки. Важно: для обеспечения хорошего сочленения промежуток между фрагментом балки и балочным колпачком должен быть как можно меньшим. Подготовленную балку можно соединять с помощью лазерной сварки. Балка, собранная при помощи лазерной сварки, не требует дополнительной пайки с применением не прецизионных составляющих, поэтому обладает большей степенью биологической совместимости. Лазерная сварка проводится непосредственно на гипсовой модели и  поэтому менее трудоемка. [6]

 Применение  замковых  креплений  лишь  дополняет  технологию  изготовления  полных  съемных  протезов  на  имплантатах. Опирающиеся  протезы  являются  эффективными  конструкциями, которые  обеспечивают  более  физиологическое функциональное взаимодействие частей  комбинированного  протеза  путем  уменьшения  горизонтальной  нагрузки  на  опорные имплантаты,  поскольку  приложение  вектора  жевательной  нагрузки  смещается  от  окклюзионной  поверхности.   Применение  этой  конструкции   позволяет  обеспечить  выполнение  протезом  функции  противодействия  горизонтальному  и  вертикальному  сдвигу.

Использование  в  балочных  конструкциях  шарнирных  или  ротационных  аттачменов,  приводит  к  перераспределению  жевательной  нагрузки  с  опорных  имплантатов  на  слизистую  оболочку  и  альвеолярный  отросток, что  приводит  к  форсированной  атрофии  костной  ткани  в  области  протезного  ложа. В следствии  этого  происходит  нарушение  непрерывности  окклюзионной  поверхности  зубного  ряда,  возникновение  перегрузки  опорных  имплантатов  и  как  следствие  резорбция  костной  ткани  вокруг  них.

Сочетание  применения  жестких  аттачменов  и  фиксирующего  элемента  съемного  протеза  балочной  конструкции, способствует  адекватному  реагированию  на  горизонтальную  нагрузку,  возникающую  вследствие  смещения  седловидной  части  протеза,  что  позволяет  избежать  дисбаланса  всей  конструкции. Наблюдения  показывают,  что  чем  более  выражена  податливость  слизистой  оболочки  полости  рта,  тем  большую  свободу  движений  съемного  протеза  должен  обеспечивать  аттачмен.

Эта  система  отличается  эффективной  ретенционной  и  стабилизирующей  функцией, противодействуя  как  вертикальному  разъединению,  так  и  боковому  смещению  протеза.

Протез должен сниматься для очище­ния язычных участков шеек импланта­тов и аттачменов. Открытый дизайн базиса съемного протеза минимизирует периимплантатный налет и инфекционное воздействие, вызываемое протезом. Так как базис съемного протеза конструиру­ется подобно мостовидному протезу, это помогает осуществлять гигиену полости рта пожилым пациентам, которая часто является проблемной.

Сравнительная характе­ристика полного съемного протеза на имплантатах и несъемного проте­за на имплантатах

•  Распределение нагрузки. Меньшее ко­личество имплантатов подразумевает распределение нагрузки между челюс­тью и имплантатами, на которые опи­рается протез

•  Ретенция/стабильность. Несъемный протез будет полностью неподвижен

в полости рта. У съемного протеза при­сутствует определенная доля подвиж­ности

•  Окклюзия. Ограничение длины окклюзионной поверхности возникает при использовании несъемной балочной конструкции. При установке полного съемного протеза на имплантаты на­против традиционного полного съем­ного можно добиться балансирующей окклюзии

•  Протетическое пространство. Несъем­ный протез занимает меньше места

в полости рта, что улучшает переноси­мость протеза

•  Внешний вид. Убыль костной ткани альвеолярного отростка проще восста­новить с помощью съемного протеза

•  Гигиена. Хорошего уровня гигиены проще достичь, используя съемный протез

• Стоимость. Несъемный протез изна­чально стоит дороже, но стоимость об­служивания может быть выше у съем­ного

Для изготовления протезов с опорой на имплантаты беззубым пожилым пациен­там необходим широкий спектр лечебных методик с медицинской и социально-эко­номической точек зрения. Много усилий может быть предпринято для того, чтобы создать протез с опорой на имплантаты, удовлетворяющий требованиям пациен­та. Беззубые челюсти могут восстанавли­ваться не только с помощью несъемных мостовидных и гибридных протезов, фик­сированных на шариках и муфтах, магни­тах или балках, но также на нововведен­ных супраструктурах, жестко фиксиро­ванных на конусообразных (телескопиче­ских) коронках или изготовленных завод­ским способом цилиндрических аттачменах. Они оптимизируют круг имеющихся в распоряжении методов лечения, по­скольку сочетают совместимость с тканя­ми, удобство в использовании и эстетику несъемных протезов c простым уходом и ремонтом, свойственным съемным про­тезам. [5]

Осознавая, что единственным возможным вариантом улучшения качества жизни пожилых беззубых пациентов является установление зубных протезов, которые фиксируются на внутрикостных титановых имплантах, и с целью распространения информации про метод стоматологической имплантации, как единственный метод полноценной  стоматологической реабилитации людей пожилого возраста, Ассоциация имплантологов Украины на госпитальной базе Министерства обороны Украины организовали всеукраинскую акцию «Якість життя для батьків» с бесплатной имплантацией для членов ветеранских организаций. [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

1.  Журнал «Современная стоматология» 3/2010, статья «Всеукраинская акция «Качество жизни для родителей» с бесплатной имплантацией для членов ветеранских организаций», Заблоцкий Я.В.;

2.  Журнал «Современная стоматология» 4/2010, статья «Изучение уровня удовлетворенности полными съемными зубными протезами пожилых беззубых людей», Я.В.Заблоцкий, Н.М. Дидик, О.Я. Заблоцька.;

3.  Руководство по дентальной импланталогии/ Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М., Сизи Лойд Дж. Дж.; Пер. с англ.; Под общ. Ред. М.З. Миргазизова. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 244с.: ил.;

4.  Клиническая ортопедическая стоматология /И75 А.К.Иорданишвили. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 248 с.: ил.;

5.  Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов/ Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. -- М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 320с.;

6.  Cистемы фиксации комбинированных зубных протезов с опорой на имплантаты, Straumann;

7.  Съемные протезы, опирающиеся на имплантаты. Автор: Christian E. Besimo, Dr. Med. Dent. (outside lecturer) Hans-Peter Rohner, Master Dental Technician www.cmsa.ch.; 8.  www.nowa.cc;

8.  Branemark P.I. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaws. Experience from a 100year period / Branemark P.SI., Hansson B.O., Adell R. et al. // Scand J. Plast. Reconstr. Surg. Suppl. – 1977. – Vol. 11. – P. 1–132.

9.  Cune M.S. Characteristics of 5410 edentulous implant candidates and the treatment

  they receive / Cune M.S., de Putter C., Hoogstraten J. // Community Dent. Oral     Epidemiol. – 1995. – Vol. 23. – P. 110–113.

10.  Cune M.S. A nationwide evaluative study on implantsretained overdentures / Cune M.S., de Putter C., Hoogstraten J. // J. Dent. – 1997. – Vol. 25. – P. 13–19.

11. Gallucci G.O. Loading protocols for dental implants in edentulous patients /

 Gallucci G.O., Morton D., Weber H.P. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. – 2009. – Vol. 24, Suppl. 1. – P. 132–146.