Проблема повноцінної реабілітації беззубих пацієнтів актуальна так, як значна частина людей похилого віку в Україні та за кордоном страждають від повної відсутності зубів і від недоліків повного знімного протезування. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я повна відсутність зубів спостерігається у близько 15% дорослого населення нашої планети (Параскевич В.Л., 1999). Головне місце серед них займають пацієнти з проблемами протезування беззубою нижньої щелепи - 65,4%. Крім того, 29,4% хворих з повною відсутністю зубів не користуються знімними протезами через клінічних та лабораторних чинників (Садиков М.І., Меленберг Т.В., 2002).

 

Для того, щоб оцінити ступінь погіршення якості життя пацієнтів, слід зазначити, що при повній відсутності зубів порушуються функції жування, мови, при цьому, зниження прикусу призводить до органічних змін і болів в скронево-нижньощелепного суглобі, і звичайно ж, відсутність естетики, в підсумку приносять людині морально-психологічні страждання.

 

Що стосовно повного знімного протезування, то ми, стоматологи-ортопеди, повинні усвідомити, що не в силах виготовити знімні протези, особливо на беззубі щелепи, які хоч віддалено могли б замінити людині відсутні зуби. Ні які клеї не здатні повернути йому відчуття своїх природних зубів. Зубов, які не випадають, якими можна приймати нормальну звичну їжу, або якими можна хоча б посміхатися. [1]

 

За результатами численних досліджень, проведених Заблоцьким Я.В., основними причинами незадоволеності повними знімними протезами опитаної групою літніх пацієнтів є: у 82,1% з них - недостатня фіксація в порожнині рота; також у 73,2% - неможливість повноцінного пережовування їжі; у 57,1% - порушення мови та у 37,5% - больові відчуття, а також, психологічний дискомфорт при спілкуванні через побоювання, що протез випаде при розмові. [2]

 

При спробах носіння одного або двох протезів у пацієнтів з'являються скарги на блювотний рефлекс, хронічні болі і поява намінок, неточність підгонки протеза, негативно відбивається на функціях, наприклад жуванні. Закриття слизової оболонки може призводити до гострих і хронічних стоматиту, викликаним протезами, так як у звичайних акрилових протезах майже завжди є залишковий мономер. У деяких пацієнтів на додаток до цих проблем є ще й небажання носити повний знімний протез, так як це асоціюється зі старінням, розладом від втрати зубів і почуттям неповноцінності, пов'язаним з хворобою.

 

Важливо підкреслити, що з часом при відсутності протезування або при носінні знімних протезів, атрофія кісткової тканини прогресує, погіршується клінічна ситуація для фіксації протезів, в результаті, і лікарі, і пацієнти стикаються з величезною проблемою неможливості повноцінної реабілітації літніх людей з повною вторинною адентією.

 

Цю ситуацію може кардинально змінити тільки стоматологічна імплантація, методика, введена в клінічну практику більше 40 років тому і на сьогоднішній день досягла великих успіхів. На превеликий жаль, наше суспільство не володіє достовірною інформацією про функціональної цінності імплантації, розширенню вікових та клінічних показань до її проведення.

 

Кінцевою метою протезування пацієнтів при повній втраті зубів є відновлення зубощелепної системи у функціональному та естетичному відношенні, а так само в необхідності досягти стійкої фіксації і стабілізації протезів. Залежно від клінічної ситуації та кількості встановлених імплантів, для беззубою нижньої щелепи бажано мінімум 4 імпланта (рідше 2), верхній - 6 (рідше 4), підбираються різні види ортопедичних конструкцій. При плануванні конструкцій зубних протезів необхідно прагнути до забезпечення парасагіттальной стабілізації або стабілізації по дузі, а також бажано передачі жувального тиску на імплантат за його вертикальної осі для виключення перевантаження імпланта. [4]

 

Лікування може полягати у виготовленні одного протеза або комбінації з будь-яких двох протезів, якщо у пацієнта повна відсутність зубів. Отже, зубний ряд на верхній щелепі може бути відновлений за допомогою традиційного повного знімного протезу, повного протеза з опорою на імплантати або незнімного протеза. [3]

 

Незнімні зубні протези слід виготовляти в тих випадках, коли клінічно є оптимальне співвідношення кількості опор і штучних зубів, а саме 1: 1 - 1: 1,5, а також дотримуватися співвідношення жувальної і опорною площ в області жувальних зубів 1: 6. Це дозволяє надати системі більш фізіологічне положення. [4] При повній відсутності зубів незнімний протез з полегшеним каркасом можна застосувати при наявності 4-6 внутрішньокісткових імплантів. В інших випадках виготовляють знімні протези з телескопічною, балочной або замкової фіксацією.

 

Особливо обговорюється питання конструювання оклюзії при великих і повних протезах на імплантатах. Рекомендується «захищена оклюзія»: повний контакт жувальних зубів в центральній оклюзії і дезокклюзіі їх при висуненні і бічних рухах нижньої щелепи. Лінгвалізірованная постановка зубів з переднім напрямних компонентом передбачає змикання по типу «ступка-товкач» невисокого язичного горбка верхнього моляра з неглибокою центральної ямкою нижнього моляра. Щічні горбки не вступають в окклюзию. Така постановка зубів розвантажує імпланти. [5]

 

Повне відновлення зубного ряду за допомогою незнімної конструкції проводиться шляхом фіксації протеза на укорочену балку, яка виступає на 10-13 мм (1-1,5ед) за самий дистальний імплантат з кожного боку. При конструюванні незнімного протеза слід прагнути моделювати жувальну поверхню коронок на 1/3 менше площі природних зубів при помірно вираженому екваторі. На нижній щелепі стандартні абатменти підтримують литу балку, сконструйовану так, що є просвіт між протезом і слизовою оболонкою (так зване промивний простір). На нижній щелепі абатменти не видно при сильних рухах губ при сміху і розмові, однак вони дають можливість більш просто очищати простір під протезом. У разі якщо альвеолярний відросток вимагає поповнення значного обсягу кісткової тканини, для відтворення дуги і підтримують тканин використовується комбінація металевого сплаву і акрилової пластмаси. Незнімний протез на нижній щелепі, що займає менше місця в порожнині рота, може бути антагоністом повного знімного протезу верхньої щелепи, якщо останній має гарну ретенцией. [3]

 

Якщо клінічна ситуація (недостатній рівень кісткової тканини) не дозволяє встановити достатню кількість імплантів, що є визначальним чинником відмови від незнімної конструкції, то віддається перевага знімним протезами з різними видами фіксації на імпланти, так звані гібридні протези. Хорошу стабільність повного знімного протезу можна забезпечити невеликою кількістю імплантатів, встановлених в беззубу щелепу (звичайно 2 на нижній і 4 на верхній щелепі). Два імплантату, як правило, забезпечують значну стабільність, однак підтримувати протез вони будуть разом зі слизовою оболонкою, покритою базисом протеза.

Повний знімний протез з опорою на імплантати - визначальні чинники:

 

• Адекватна кількість / якість кістки мінімум для 2 імплантатів;

 

• Стабільність протеза буде краще за рахунок кріплення на імплантатах, що знаходяться в атрофичной щелепи;

 

• Підвищення резистентності, що дозволяє поліпшити розташування зубів

 

в зубній дузі;

 

• Штучна альвеолярна частина протеза буде забезпечувати підтримку м'яким тканинам особи;

 

• оклюзійної поверхні можна адаптувати до знімного протезу на верхній щелепі;

 

• Оклюзійні взаємини такого протеза з протилежною протезом, який не має адекватної підтримки з боку м'яких тканин, поліпшують стабільність останнього;

 

• Легше проводити гігієну порожнини рота; [3]

 

Концепції лікування, що включають в себе знімні супраструктури.

1. Гібридні протези, фіксовані на два імплантату за допомогою замків у вигляді кульки і муфти. Два імпланта з замками у вигляді кульки і муфти є простим і економічно ефективним методом фіксації існуючих або нових повних знімних протезів. Протез може добре функціонувати тільки на кульках і муфтах, якщо імплантати будуть встановлені так, щоб фіксувати його правильно і запобігати травматичне перекидання і розгойдування протеза. Замки у вигляді кульки і муфти на двох імплантатах особливо показані для стабілізування існуючих повних знімних протезів у літніх пацієнтів з обмеженою здатністю переносити стрес та сумнівної здатністю адаптуватися до нового протезу. За умови, що виконаний правильний план протезування, замок у вигляді кульки і муфти може часто встановлюватися прямо в роті пацієнта без додаткового посилення протеза і зміни її меж.

 

Dalbo-Classic кульковий і муфтовий замок.

 

Куляста патрица і гільзообразная матриця виготовлені зі сплаву з високим вмістом золота. PVC-кільце оберігає від проникнення пластмаси в проміжок між пластинкою і матричної частиною, зафіксованої в базисі знімного протеза. [6]

2. Магніти - це також простий метод для фіксування протезів. Однак такі аттачмени часто вимагають більшого простору, ніж замки у вигляді кульки і муфти, і їх фіксують сили не можна регулювати. До того ж магніти не стабілізують протез проти горизонтальних зсувних сил. В результаті це призводить до недостатньої фіксації протеза. Зрештою, завдяки рухливості протеза, магніти піддаються відносно високою стіраємості.

 

3. Системи на балках представляють перевага протеза на імплантатах, в силу того, що вони є структурою підвищеної міцності і надійної фіксації і здійснюють необхідне перерозподіл функціональних навантажень. Поєднання двох систем дає можливість протистояти проблемі діспараллельності імплантованих імплантатів і в той же час створює міцну структуру, що володіє хорошою ретенционной характеристикою при збереженні найважливішого переваги перерозподілу функціонального навантаження.

Необхідно приділяти увагу створенню простору між балкою і яснами (мінімально 2 мм) для полегшення адекватної чистки та профілактики патології слизової оболонки. Важливо: для забезпечення гарного зчленування проміжок між фрагментом балки і балковим ковпачком повинен бути якомога меншим. Підготовлену балку можна поєднувати з допомогою лазерного зварювання. Балка, зібрана за допомогою лазерної зварки, не вимагає додаткової пайки з використанням не прецизійних складових, тому володіє більшим ступенем біологічної сумісності. Лазерне зварювання проводиться безпосередньо на гіпсовій моделі і тому менш трудомістка. [6]

 

 Застосування замкових кріплень лише доповнює технологію виготовлення повних знімних протезів на імплантатах. Спираються протези є ефективними конструкціями, які забезпечують більш фізіологічне функціональна взаємодія частин комбінованого протеза шляхом зменшення горизонтального навантаження на опорні імплантати, оскільки додаток вектора жувального навантаження зміщується від оклюзійної поверхні. Застосування цієї конструкції дозволяє забезпечити виконання протезом функції протидії горизонтальному і вертикальному зсуву.

 

Використання в балкових конструкціях шарнірних або ротаційних аттачменов, призводить до перерозподілу жувального навантаження з опорних імплантатів на слизову оболонку і альвеолярний відросток, що призводить до форсованої атрофії кісткової тканини в області протезного ложа. Тому відбувається порушення безперервності оклюзійної поверхні зубного ряду, виникнення перевантаження опорних імплантатів і як наслідок резорбція кісткової тканини навколо них.

 

Поєднання застосування жорстких аттачменов і фіксуючого елемента знімного протезу балочної конструкції, сприяє адекватному реагуванню на горизонтальну навантаження, що виникає внаслідок зсуву сідлоподібної частини протеза, що дозволяє уникнути дисбалансу всієї конструкції. Спостереження показують, що чим більш виражена податливість слизової оболонки порожнини рота, тим більшу свободу рухів знімного протезу повинен забезпечувати аттачмен.

 

Ця система відрізняється ефективною ретенционной і стабілізуючою функцією, протидіючи як вертикальному роз'єднанню, так і бічному зсуву протеза.

Протез повинен зніматися для очищення мовних ділянок шийок імплантатів та аттачменов. Відкритий дизайн базису знімного протезу мінімізує періімплантатний наліт і інфекційне вплив, що викликається протезом. Так як базис знімного протезу конструюється подібно мостовидних протезів, це допомагає здійснювати гігієну порожнини рота літнім пацієнтам, яка часто є проблемною.

 

Порівняльна характеристика повного знімного протезу на імплантатах і незнімного протеза на імплантатах

 

• Розподіл навантаження. Менша кількість імплантатів увазі розподіл навантаження між щелепою і імплантатами, на які спирається протез

 

• Ретенция / стабільність. Незнімний протез буде повністю нерухомий

 

в порожнині рота. У знімного протезу присутня певна частка рухливості

 

• Оклюзія. Обмеження довжини оклюзійної поверхні виникає при використанні незнімної балочної конструкції. При установці повного знімного протезу на імплантати навпроти традиційного повного знімного можна домогтися балансує оклюзії

 

• протетичної простір. Незнімний протез займає менше місця

 

в порожнині рота, що покращує переносимість протеза

 

• Зовнішній вигляд. Збиток кісткової тканини альвеолярного відростка простіше відновити за допомогою знімного протезу

 

• Гігієна. Хорошого рівня гігієни простіше досягти, використовуючи знімний протез

 

• Вартість. Незнімний протез спочатку коштує дорожче, але вартість обслуговування може бути вище у знімного

 

Для виготовлення протезів з опорою на імплантати беззубим літнім пацієнтам необхідний широкий спектр лікувальних методик з медичної та соціально-економічної точок зору. Багато зусиль може бути зроблено для того, щоб створити протез з опорою на імплантати, що задовольняє вимогам пацієнта. Беззубі щелепи можуть відновлюватися не лише за допомогою незнімних мостовидних і гібридних протезів, фіксованих на кульках і муфтах, магнітах або балках, але також на нововведених супраструктури, жорстко фіксованих на конусоподібних (телескопічних) коронках або виготовлених заводським способом циліндричних аттачменах. Вони оптимізують коло наявних у розпорядженні методів лікування, оскільки поєднують сумісність з тканинами, зручність у використанні та естетику незнімних протезів c простим доглядом і ремонтом, властивим знімних протезів. [5]

 

Усвідомлюючи, що єдиним можливим варіантом покращення якості життя літніх беззубих пацієнтів є встановлення зубних протезів, які фіксуються на внутрішньокісткових титанових імплантатах, і з метою поширення інформації про метод стоматологічної імплантації, як єдиний метод повноцінної стоматологічної реабілітації людей похилого віку, Асоціація імплантологів України на госпітальної базі Міністерства оборони України організували всеукраїнську акцію «Якість життя для батьків» з безкоштовною імплантацією для членів ветеранських організацій. [1]

Література:

 

1. Журнал «Сучасна стоматологія» 3/2010, стаття «Всеукраїнська акція« Якість життя для батьків »з безкоштовною імплантацією для членів ветеранських організацій», Заблоцький Я.В .;

 

2. Журнал «Сучасна стоматологія» 4/2010, стаття «Вивчення рівня задоволеності повними знімними зубними протезами літніх беззубих людей», Я.В.Заблоцкій, Н.М. Дідик, О.Я. Заблоцький .;

 

3. Керівництво по дентальної імпланталогіі / Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М., сизі Лойд Дж. Дж .; Пер. з англ .; За заг. Ред. М.З. Міргазізова. - М .: МЕДпрессінформ, 2007. - 244с .: ил .;

 

4. Клінічна ортопедична стоматологія / И75 А.К.Іорданішвілі. - М .: МЕДпресс-інформ, 2007. - 248 с .: ил .;

 

5. Ортопедичне лікування хворих з повною відсутністю зубів / Воронов А.П., Лебеденко І.Ю., Воронов І.О. - М .: МЕДпресс-інформ, 2006. - 320с .;

 

6. Системи фіксації комбінованих зубних протезів з опорою на імплантати, Straumann;

 

7. Знімні протези, що спираються на імплантати. Автор: Christian E. Besimo, Dr. Med. Dent. (Outside lecturer) Hans-Peter Rohner, Master Dental Technician www.cmsa.ch .; 8. www.nowa.cc;

 

8. Branemark P.I. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaws. Experience from a 100year period / Branemark P.SI., Hansson BO, Adell R. et al. // Scand J. Plast. Reconstr. Surg. Suppl. - 1977. - Vol. 11. - P. 1-132.

 

9. Cune M.S. Characteristics of 5410 edentulous implant candidates and the treatment

 

  they receive / Cune MS, de Putter C., Hoogstraten J. // Community Dent. Oral Epidemiol. - 1995. - Vol. 23. - P. 110-113.

 

10. Cune M.S. A nationwide evaluative study on implantsretained overdentures / Cune MS, de Putter C., Hoogstraten J. // J. Dent. - 1997. - Vol. 25. - P. 13-19.

 

11. Gallucci G.O. Loading protocols for dental implants in edentulous patients /

 

 Gallucci G.O., Morton D., Weber H.P. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2009. - Vol. 24, Suppl. 1. - P. 132-146.