ВВЕДЕНИЕ:

 

Существует множество различных показаний к замене композитной реставрации. Наиболее часто встречающиеся вторичный кариес или сколы (переломы) существующей реставрации. В то же время, во фронтальном участке особенно, большое значение уделяется эстетике, а значит, доктор должен быть готов удовлетворить высокие ожидания пациента - заменить реставрацию, даже если она удовлетворительна в функциональном отношении, но менее успешна в плане эстетическом.

 

В принципе, процедура замены реставрации мало чем отличается в зависимости от показаний. В то же время, замена из эстетических соображений часто более сложна в силу сформировавшегося мнения пациента об имеющейся реставрации и его ожиданий по поводу улучшения эстетики. Одно дело, если проблема заключалась в изменении цвета краев старой реставрации. Новая реставрация будет лишена этого недостатка изначально. Куда сложнее удовлетворить пациента, если требуется изменить опаковость реставрации. Как показывает опыт автора, наиболее сложно заменить реставрацию IV класса, цвет которой подобран не оптимально.

 

Клинический случай, описанный ниже, показывает, что подбор необходимой опаковости гораздо важнее, чем выбор собственно материала. Даже правильное определение оттенка зуба, в принципе, менее критично, чем выбор степени опаковости. Чрезмерно прозрачная реставрация будет выглядеть слишком неестественно, в то время как использование оттенка А3 вместо А3,5 повлияет на общее восприятие в меньшей степени, при условии правильного использования методики послойного нанесения с более опаковыми оттенками для основы реставрации и более прозрачными эмалевыми оттенками. Очень важный, если не наиболее важный критерий выбора - адекватная опаковость материала основы реставрации, позволяющая избежать оптического эффекта потемнения, вызванного просвечиванием темной полости рта сквозь реставрацию. Опаковые оттенки для основы реставрации предлагаются в настоящее время фактически всеми высококачественными композитами. Единственное существенное различие между ними - их степень полируемости. В идеале, композит должен демонстрировать как можно лучшую полируемость. Степень удержания блеска – тоже очень важный фактор. Компанией 3М ESPE был предпринят новаторский шаг. Она представила нанонаполненный композит Filtek Supreme. Длительность удержания блеска отполированных поверхностей сочеталась с прочностью и стабильностью гибридного композита, что существенно расширило показания к применению материала. Естественно, со временем даже Filtek Supreme немного теряет изначально достигнутый уровень блеска поверхности, но эта потеря незначительна по сравнению с классическими гибридными композитами. Компания 3М пошла дальше, усовершенствовав систему оттенков материала. Так появился Filtek Supreme XT. Теперь достижение эстетического результата стало еще более легким, а сам результат прогнозируемым.

 

После представления нанокомпозита Filtek Supreme XT, на рынке начали появляться другие «наногибриды» или «нано-оптимизированные» композиты. Однако, эти материалы не обладают улучшенной полируемостью, так как это определено прежде всего крупным размером частиц наполнителя, содержащегося в них. Поэтому добавление наночастиц едва ли приведет к улучшению полируемости.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:

 

21-летняя студентка – стоматолог пожелала заменить реставрацию 21 зуба Это представляло собой определенную трудность, принимая во внимание состояние твердых тканей зуба и ожидания пациентки.

 

После определения цвета и степени прозрачности был изготовлен силиконовый шаблон. Он был тщательно припасован во рту после удаления старой реставрации и изоляции операционного поля при помощи кофердама. Техника реставрации с использованием силиконового шаблона была предпочтительна в этом случае, т. к. анатомическая форма предыдущей реставра-ции устраивала и доктора, и пациента.

 

 

В ходе последующего препарирования было важно закруглить поверхности насколько это возможно для обеспечения неравномерного отражения света, падающего на реставрацию. Мы намеренно не делали протяженного скоса, т. к. в нем не было необходимости для создания эффекта оптического слияния границ твердых тканей зуба и реставрации. Только сравнительно небольшой лабиальный скос (около 0,5-1 мм) был создан.

 

Нанесение адгезивного слоя особенно важно т. к. это влияет на общую эстетику будущей реставрации. Определенная толщина слоя адгезива существенна для его полимеризации и создания гладкой поверхности для оптимальной адаптации композитного материала. Вместе с тем, это может привести к нежелательной прозрачности краев будущей реставрации, и вопреки правильному определению цвета и подбору нужной опаковости реставрация будет выделяться из-за своих чрезмерно-прозрачных сероватых краев. Этот феномен, вызванный отражением света от обычно неокрашенного адгезивного слоя, проявляется даже при создании расширенного скоса.

 

 

С помощью силиконового шаблона была создана оральная стенка будущей реставрации. Порция материала Filtek Supreme XT оттенка эмали А2Е была помещена в шаблон, после чего он был прижат с лингвальной стороны к отпрепарированному зубу. Полимеризация была произведена с лабиальной стороны (Elipar Freelight 2, 3M ESPE) при одновременном удерживании шаблона.

 

 

Затем, после извлечения силиконового индекса, в межзубные промежутки были помещены целлулоидные матрицы. Пришеечное расклинивание, которое было возможно в этой области, т. к. отпрепарированные края находились над экватором зуба, облегчило необходимую сепарацию соседних зубов. Это в конечном итоге позволило добиться воспроизведения плотных межзубных контактов. Впоследствии, обе апроксимальные поверхности были слегка отмоделированы с лабиальной стороны.

 

 

Следующим шагом было воссоздание основы дентина (А2D) послойным внесением материала с лабиальной стороны с помощью двух гладилок с последующей полимеризацией каждого слоя. Количество смоделированных мамелон не так важно для зубов с высокой степенью опаковости, как для прозрачных резцов. Lenhard детально описал топографию и технику создания мамелон в своей статье, опубликованной в журнале “Quintessenz”. В этом клиническом случае рекомендации по формированию у центрального резца трех таких мамелон не соблюдались, т. к. главной задачей при воссоздании дентина было его неравномерное сведение на конус по направлению к режущему краю. 

 

Большая часть лабиальной поверхности была сформирована исключительно оттенком тела A2B, и только ближе к режущему краю был использован оттенок эмали А2Е показывает окончательный вид отполированной реставрации. Главная цель такого скорого повторного визита – обнаружение и устранение наплывов композита или адгезива, невидимых непосредственно после окончания реставрации. Если их не устранить, впоследствии они отделятся от некондиционированной поверхности, что приведет к проникновению внутрь красящих веществ (кофе, чай, красное вино и т. д.). Следует избегать таких побочных эффектов в целях предотвращения нарушения эстетики.  показывает вид реставрации спустя 2 года: не обнаружено никаких изменений в цвете, блеск сохранен почти в первоначальном виде. Тот факт, что края реставрации не прокрашены, свидетельствует в пользу использования отнимающих много времени, многоступенчатых адгезивных систем с кислотным травлением эмали.

 

ВЫВОДЫ:

 

Вышеописанный случай демонстрирует, что для успеха будущей реставрации не менее важным, чем подбор оттенков, является определение необходимых степеней опаковости материала, что позволит в точности воспроизвести природную структуру зуба. С этой трудностью обычно сталкиваются доктора в процессе замены неудовлетворительной фронтальной реставрации. Для такой работы важно изучить множество опаковостей каждого материала. Приобретая новый материал, не лишним будет попробовать различные концепции послойного нанесения на экстрагированных фронтальных зубах и оценить результаты, держа зуб на фоне листа черной бумаги. Часто подбор правильной опаковости сокращает количество оттенков, необходимых для реставрации, воплощая в жизнь принцип: «чем меньше, тем лучше».