Мета обстеження будь-якого хворого - встановлення діагнозу на підставі ретельного аналізу скарг, збору анамнезу і об'єктивного обстеження.

Обстеження стоматологічного хворого включає комплекс досліджень, що проводяться лікарем для оцінки як його загального стану, так і виявлення наявності захворювань. На підставі отриманих даних досліджень встановлюється діагноз, визначаються загальні та місцеві етіологічні і патогенетичні фактори захворювання. Діагностика захворювання є однією з найважливішою складовою лікарської спеціальності. При обстеженні стоматологічного хворого акцент роблять на важливості послідовності методів його проведення.

Обстеження хворого, як правило, починається з опитування, з'ясування скарг та анамнезу захворювання, перенесених і супутніх захворювань, алергічного статусу. Дані опитування дозволяють лікарю з самого початку припустити правильний діагноз (попередній) і намітити подальші методи обстеження.

Інструментальне обстеження - один з найголовніших методів діагностики.

За допомогою стоматологічного дзеркала, стоматологічного пінцета і зондів лікар може досить швидко і якісно поставити діагноз. Огляд зубощелепної системи і постановка діагнозу без інструментів зазвичай дуже важкі. При діагностиці важливі не тільки огляд зубів, але і огляд слизової оболонки. Стоматологічне дзеркало допомагає побачити внутрішню і дистальну частини зубів, допомагає висвітлити досліджувану ділянку порожнини рота. Зазвичай спочатку визначають число зубів, їх колір, положення, стан кожного зуба. Після огляду зуби досліджують зондом. З його допомогою можна визначити стан поверхні емалі, наявність каріозної порожнини, хворобливість зубів і їх порожнин. За допомогою зондів також проводять перкусію зуба для виявлення ознак запалення і ступеня рухливості зубів.

Методи медичної візуалізації.

Один з основних методів - рентгенологічний.

За допомогою звичайного плівкового або сучасного цифрового рентгенівського знімка лікар може досить точно виявити змінений періодонт, «заглянути» всередину зуба. Радіовізіографія - це продовження сучасної рентгенографії. Замість рентгенівської плівки застосовуються спеціальні рентгеночутливі матриці або пластини. Вони легко розміщуються в роті пацієнта, а процес їх установки нагадує установку звичайного шматочка рентгенівської плівки. Однак висока чутливість пластин дозволяє приблизно в 10 разів знизити дозу опромінення, сучасні технології дозволяють вивести зображення на екран або навіть принтер. Час «проявлення» зображення на моніторі - близько 30 секунд. Цифрова обробка дозволяє отримувати високоякісне зображення. Інші методи візуалізації застосовуються значно рідше. Наприклад, комп'ютерна 3-d томографія іноді необхідна для відновлення об'ємної структури зубощелепної області в складних випадках.

Елетроодонтодіагностіка.

Метод заснований на визначенні порога чутливості рецепторів пульпи зуба при подразненні слабким електричним струмом. Електричний струм впливає на зуб через емаль і при цьому його величину можна точно дозувати, не пошкоджуючи пульпу зуба і навколишніх тканин. Якщо пульпа починає реагувати на струм від 2 до 6 мкА, то можна зробити висновок про те, що пульпа здорова. Якщо пульпа не реагує на струм свише100 мкА, то, швидше за все вона загинула, а значить, розвинувся періодонтит. Зниження збудливості в межах 7-60 мкА свідчить про поразку пульпи коронки, 60-100 мкА - кореневої пульпи. Пародонтоз і неврит дають підвищення збудливості. Всі перераховані методи широко застосовуються в практичній стоматології і не вимагають істотних витрат часу ні від лікаря, ні від пацієнта.

Рентгенологічні методи дослідження є провідними в діагностиці захворювань щелепно-лицевої ділянки, що зумовлено їх достовірністю і інформативністю. Методи рентгенодіагностики знайшли широке застосування в практиці терапевтичної стоматології (для виявлення захворювань пері і пародонту); в ортопедичній стоматології (для оцінки стану збережених зубів, періапікальних тканин, пародонту, що визначає вибір ортопедичних заходів). Затребувані рентгенологічні методи і щелепно-лицевої хірургією в діагностиці травматичних пошкоджень, запальних захворювань, кіст, пухлин та інших патологічних станів.

Методика і техніка рентгенологічного дослідження зубів і щелеп має свої особливості. Найбільш часто в стоматологічній практиці застосовуються:

•        оглядова рентгенографія;

•        позаротова рентгенографія зубів і щелеп;

•        внутрішньоротова рентгенографія.

Оглядові рентгенограми можуть виконуватися в трьох проекціях - прямий, бічний і передній полуаксіальний - і дозволяють отримати зображення всього лицьового та мозкового черепа. Пряма проекція може бути виконана при носо-лобному або носо-підборідному старанності до касети. Показаннями для знімків в носо-лобової проекції є: травми і захворювання мозкового і лицевого черепа. Дане укладання використовується також при сіалографії і фістулографії. Знімки в носо-підборіддя проекції застосовуються: для дослідження кісток середнього і верхнього поверхів лицьового черепа, придаткових пазух носа. Стан зубів на рентгенограмах в прямій проекції не аналізується.

Бічні знімки черепа виробляються як обов'язкове доповнення до прямих. Однак вивчати стан кісток лицьового скелета з цих знімків через сумационний ефект правої і лівої половини черепа досить складно. Зазвичай доступні огляду лише грубі, великі кісткові зміни. Бічні знімки частіше виконуються для дослідження стану мозкового черепа, його заснування, турецького сідла, основний і лобової пазух, а також для визначення локалізації сторонніх тіл.

Аксіальні і передні полуаксіальні знімки виконуються при необхідності дослідження всіх структур основи черепа, кісток середньої зони обличчя, в тому числі очниць, гайморових пазух, виличних кісток.

Позаротові (екстраоральні) знімки щелеп виконуються як за допомогою дентальних, так і інших рентгенівських апаратів. Використовується рентгенівська плівка розміром 13х18 або 18х24 см і відповідні касети з підсилюючими екранами. Позаротові рентгенограми виконують для вивчення нижньої щелепи, виличних кісток, скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), а також при сіалографії, фістулографії. Показаннями для таких знімків можуть бути запальні, пухлинні, травматичні ушкодження щелеп, великі кісти, поразки періодонта нижньої щелепи при неможливості виконання внутрішньоротових рентгенограм. Для вивчення стану СНЩС можуть бути застосовані спеціальні укладання по Шюллеру, по Парма. Знімки виконуються обов'язково з обох сторін для порівняння суглобів.

Внутрішньоротова рентгенографія як і раніше є основою рентгенологічного дослідження при більшості захворювань зубів і пародонту. В даний час існують чотири методики внутрішньоротової рентгенографії, використовуємі з метою вивчення стану зубів, пара- і періодонта:

1. Контактна рентгенографія за правилом ізометрії.

2. Інтерпроксімальна рентгенографія.

3. Рентгенографія вприкус (оклюзійна).

4. Рентгенографія зі збільшенням фокусної відстані паралельним пучком променів (довгофокусна рентгенографія).

Протягом багатьох років в рентгенодіагностиці захворювань зубів і періодонта в основному застосовувалася методика контактної рентгенографії за правилом бісектриси або ізометричної проекції, розроблена Cieszinski (1907). Основним завданням досліджень за цією методикою є отримання чіткого зображення періапікальних тканин, тому центрация променя на шкіру обличчя здійснюється в точку, відповідну проекції вершини кореня досліджуваного зуба.

Одне із завдань зазначеної методики - отримання зображення зубів, ідентичного їх істинним розмірами. Для зменшення проекційних спотворень в практичній роботі використовують правило ізометрії - центральний промінь прямує на верхівку кореня досліджуваного зуба перпендикулярно до бісектриси кута, утвореного віссю зуба і площиною плівки. Будь-який інший напрямок центрального променя призводить до подовження або до вкорочення зображення зуба. При цьому необхідно пам'ятати, що допустиме вкорочення зображення зуба не повинно перевищувати 0,2, а подовження - 0,1 від його справжніх розмірів.

Однак точне дотримання правила ізометрії, на жаль, неможливо, тому що складно у кожного хворого точно визначити бісектриси кута, утвореного віссю зуба і площиною плівки. Тому користуються кутами нахилу трубки, розрахованими емпірично для певних груп зубів. Так, для знімків молярів кут нахилу рентгенівської трубки до горизонтальної площини становить 25-30 °, для премолярів - 35 °, іклів - 45 °, різців - 55 °. При зйомці цих же груп зубів методикою вприкус кут збільшується на 20 °.

Методика рентгенографії вприкус (оклюзійна). Проста і поширена методика внутрішньоротової зйомки. Знімки вприкус виконують при необхідності дослідження великих ділянок альвеолярного відростка - 4 і більше зубів, при пошуках ретінірованних і дістопірованних зубів. Рентгенографію вприкус застосовують при обстеженні дітей, а також в тих випадках, коли неможливі внутрішньоротові контактні знімки (при пошкодженнях щелеп, тугорухливості СНЩС, підвищеному блювотному рефлексі). Методика показана для отримання зображення дна порожнини рота при підозрі на конкременти піднижньощелепної і під'язикової слинної залоз, а також для вивчення стану твердого неба. Рентгенографія вприкус дозволяє оцінити стан зовнішньої і внутрішньої кортикальних пластинок щелеп при кістах і новоутвореннях, виявити реакцію надкістниці.

В останні роки з'явилася нова галузь променевої діагностики - цифрова рентгенографія, яка являє собою не стільки самостійний метод рентгенодіагностики, скільки прогресивну модифікацію трансформації енергії рентгенівського пучка. Якщо при класичній рентгенографії приймачем випромінювання була рентгенівська плівка, то при цифровій - це високочутливі датчики, безпосередньо формують цифрове зображення (пряма цифрова рентгенографія), або електронно-оптичні перетворювачі, які створюють аналоговий відеосигнал, в подальшому за допомогою аналогово-цифрового перетворювача перетворюваний в цифровий сигнал. Цифровий код потім обробляється комп'ютером і трансформується знову в видиме (аналогове) зображення на екрані монітора. Комп'ютерна обробка інформації дозволяє поліпшити якість зображення шляхом маніпуляцій з контрастністю, яскравістю, чіткістю, розмірами, шляхом усунення технічних погрішностей, виділенням зон інтересу. Перевагами цифрової рентгенографії є ​​також значне зниження променевого навантаження (в десятки разів), економічних витрат (оскільки не використовується дорога рентгенівська плівка), можливість архівування інформації. Принцип цифрової обробки інформації використовується також у комп'ютерній, магнітно-резонансній томографії та при деяких режимах ультразвукової діагностики. В даний час цифрова рентгенографія стала провідним методом променевої діагностики.

Подібні системи використовуються широко і в стоматологічній практиці: це рентгенівські апарати фірми «Simens», апарати фінського виробництва «Дігора» та ін. З їх допомогою можна отримати внутрішньоротові рентгенограми і панорамні томограми.

Панорамна рентгенографія - методика, що дозволяє отримати на одній плівці розгорнуте (кілька збільшене) зображення однієї з щелеп.

Для отримання зображення застосовується рентгенівський апарат зі спеціальною гострофокусною рентгенівською трубкою. Анод рентгенівської трубки під час зйомки вводиться в порожнину рота пацієнта. При зйомці верхнього зубного ряду фокус трубки розташовують над язиком на рівні п'ятих зубів, для зйомки нижнього ряду - в області вуздечки під язиком. Рентгенівська плівка форматом 18х24 см поміщається в гнучку поліетиленову касету з підсилюючими екранами високої роздільної здатності. Під час зйомки хворий притискає руками касету до шкіри навколо досліджуваної області обличчя. Якщо касета фіксована нещільно, зображення структури кісток виходить нечітким.

Оскільки фокус рентгенівської трубки максимально наближений до об'єкта дослідження, а плівка знаходиться на деякій відстані від зубів, обумовленим товщиною м'яких тканин, зображення виходить збільшеним майже у два рази. Завдяки цій обставині на панорамних знімках помітні дрібні деталі, погано видимі на звичайних рентгенограмах.

На панорамних знімках верхньої щелепи виходить також зображення верхньощелепних пазух, порожнини носа, горбів верхньої щелепи і вилицевих кісток. На нижній панорамній рентгенограмі добре видно нижньощелепний канал і підстава нижнечелюстної кістки. На бічному панорамному знімку одночасно відображаються зуби верхнього і нижнього ряду кожної половини щелепи.

На підставі панорамних знімків діагностують карієс і його ускладнення, запальні процеси, кісти, новоутворення та травматичні ушкодження щелеп. Однак для оцінки ступеня резорбції міжальвеолярних гребенів цей метод не придатний.

Недоліком панорамної рентгенографії є ​​також неможливість контролювати стан в роті аплікатора рентгенівської трубки.

Суттєвого опромінення при цьому методі дослідження піддається слизова оболонка порожнини рота, тому панорамну рентгенографію рекомендується використовувати тільки при показаннях і не більше 1-2 разів на рік для кожного пацієнта. Додатковий захист при цьому виді рентгенографії малоефективний, тому що опроміненню піддаються органи порожнини рота, що знаходяться поза захисної зони.

Слід мати на увазі, що дана методика, в зв'язку з появою в останні роки більш сучасних способів дослідження, використовується рідко.

Лінійна томографія або пошарова рентгенографія - метод, що дозволяє усунути суммационний характер зображення і найбільш чітко виділити певний плоский шар досліджуваного органу або області. Суть методу полягає в синхронному переміщенні трубки і плівки щодо хворого. Чітким виходить зображення шару, розташованого на рівні геометричної осі обертання важеля. Інші елементи об'єкта розмазуються в результаті ефекту динамічної нерізкості. Кут качання рентгенівської трубки при томографії становить 30-60 є, товщина зрізу - 0,2-0,5 см. Зазвичай томографія проводиться після виконання оглядових рентгенограм, що дозволяють визначити необхідну глибину зрізу.

У стоматології томографія застосовується для вивчення СНЩС, при складних переломах середньої зони особи, посттравматичних деформаціях, новоутвореннях, запальних процесах і може виконуватися в прямій і бічній проекціях. В останні 10-15 років широке застосування в практиці отримала лінійна зонографія - пошарове дослідження з малим кутом коливання рентгенівської трубки (як правило, 8Є). Перевагою зонографіі є отримання більш "товстих" зрізів, що дозволяє скоротити число знімків, зробити процедуру більш економічною і безпечною в плані променевого навантаження і отримати таку ж інформацію, яку дає серія томограм. Ортопантомографія (панорамна томографія) - метод, що дозволяє отримати зображення вигнутого шару на плоскій рентгенівській плівці. Під час зйомки трубка і касета з плівкою описують неповне коло навколо голови хворого (270є). Касета при цьому обертається ще навколо власної вертикальної осі, як би «обкатуя» щелепи хворого спереду. Рентгенівський промінь проходить через щілинну діафрагми шириною 2 мм, далі через анатомічні структури голови і лицьові частини черепа і потрапляє на нові неекспоновані ділянки плівки. Як і при лінійній томографії, анатомічні структури, віддалені від плівки, проекціонно збільшуються, їх зображення розмивається. В сучасних ортопантомографах передбачені програми для вивчення зубних рядів, кісткової структури верхньої, середньої і нижньої зон лицьового черепа, СНЩС, а також краніовертебрального переходу, внутрішнього і середнього вуха, каналу зорового нерва. Є можливість змінювати товщину і глибину досліджуваного шару.

Простота методу, велика інформативність і відносно мале променеве навантаження дозволяють широко використовувати методику для діагностики практично всього спектру захворювань щелепно-лицьової області.

До недоліків методу слід віднести неоднакову ступінь збільшення одержуваного зображення, а також деформацію анатомічних структур в деяких типах апаратів.

Метод панорамної зонографії є різновидом ортопантомографії, що дозволяє отримати зображення більш товстого шару об'єкту (до 3 см), що підвищує інформативність методу.

Комп'ютерна томографія дозволяє отримати поперечне пошарове зображення будь-якій області людського тіла, в тому числі черепа. Він заснований на реєстрації енергії пучка рентгенівського випромінювання, що пройшов через тіло людини під різними кутами при обертанні трубки, високочутливими датчиками, які перетворять отриману інформацію в електричні сигнали. Останні "оцифровуються" і надходять для аналізу в комп'ютер, де програма дозволяє розрахувати щільність кожного воксела (об'ємної одиниці шару) і представити її на екрані дисплея у вигляді пікселя відповідної яскравості. Для посилення контрастності тканин використовується методика контрастного посилення. Серія поперечних зрізів може бути трансформована в площині або об'ємне зображення в будь-який поздовжній площині.

Дослідження необтяжливо для пацієнта, при дослідженні щелепно-лицьової ділянки не вимагає спеціальної підготовки.

КТ використовується при діагностиці захворювань лицьового черепа і зубощелепної системи: переломів, пухлин, кіст, системних захворювань, патології слинних залоз і СНЩС. Особливо показано КТ-дослідження при процесах важкодоступних локалізацій (гратчастий лабіринт, основна кістка, крилопіднебінна ямка і ін.). У спіральних комп'ютерних томографах передбачена нова "дентальна" програма для вивчення зубних рядів.

Однак використання даного методу пов'язане зі значним променевим навантаженням на пацієнта. Так, при КТ лицьового черепа поверхнева доза в 2-10, а доза на кришталик ока у 100 разів перевищує таку при рентгенографії і лінійної томографії. - Спіральна комп'ютерна томографія (КТ) значно програє в порівнянні з дентальним томографом. Так, при дослідженні на спіральному КТ пацієнт піддається променевому навантаженню в десять разів більше, ніж при обстеженні на дентальному КТ: якщо на спіральному КТ вона становить 8000-40000 мкЗв, то на дентальному - всього 29 мкЗв. Нагадаємо, що в рік, за існуючими нормами, людина без шкоди для здоров'я може зазнати опромінення в 1000 мкЗв. Таким чином, дентальне КТ при необхідності можна повторити через добу. Спіральну - через півроку. Крім того, методи відрізняються за часом дослідження: на дентальному КТ воно займе 14 секунд, на спіральному - 20-30 хвилин.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - метод променевої діагностики, заснований на реєстрації енергії, що випускається протонами ядер водню внутрішніх середовищ людського тіла при поверненні їх із збудженого стану в початкове (т.н. релаксація). Резонансне збудження ядер і ефект сп'іна виникають під впливом радіочастотних імпульсів, що генеруються при взаємодії магніту, що створює статичне магнітне поле, і додаткові високочастотні котушки. Остання одночасно служить і для реєстрації сигналу релаксації. Потужний комп'ютер аналізує отриману інформацію.

МРТ дозволяє отримати зображення шарів тіла людини в будь-якій площині - фронтальній, сагітальній, аксіальній та ін., які потім можна реконструювати в об'ємні образи. Для посилення контрастності досліджуваних тканин застосовують хімічні речовини, що містять ядра з непарним числом протонів і нейтронів (сполуки фтору, парамагнетики), які змінюють час релаксації води. Даний метод має переваги в візуалізації м'яких тканин, таких як м'язова, жирова, хрящова і т.п., що робить його застосування особливо необхідне при дослідженні СНЩС, слизових оболонок придаткових пазух носа і порожнини рота, слинних залоз та інших м'якотканинних структур голови і шиї . Метод необтяжливий для хворого, не несе шкідливого впливу на його організм. Протипоказанням для МРТ-дослідження є наявність у пацієнта металевих сторонніх тіл (в т.ч. деяких типів коронок).

Штучне контрастування широко використовується в практичній роботі при дослідженні: проток слинних залоз (сіалографія), свищевих ходів (фістулографія), верхньощелепних пазух (гайморографія) та ін.

Ультразвукове дослідження. Метод заснований на ефекті реєстрації відбитого ультразвукового випромінювання в межах 1,0-2,0 Мгц і формування лінійного (статичного) або багатовимірного (динамічного) зображення. Метод відрізняється нешкідливістю і інформативністю при вивченні м'яких тканин. Досить широко використовується при діагностиці захворювань слинних залоз, патології м'яких тканин шиї, лімфовузлів.